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Zone de Texte: Marie xxxxxxxxxxx
28 , rue Henri xxxxxx
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                                             Mr xxxxxxx
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Je soussigné, Mme Marie D.......... demeurant au 28 Rue .......... à ............certifie sur l'honneur que Mr Pierre T................. né le ../../.... à .............., réside depuis le .............à mon domicile et cela à titre gracieux. 



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