Pierre xxxxxxxx

2 Rue xxxxxxxxx

64000 Pxxxxxx

Tel : 00 00 00 00 00

 E-mail : 0000000@000

                                                                                                              Pau ,le 10 juin 2006

                                                                     Mutuelle  xxxxxxx
                                                                          28 , rue Henri xxxxxx
                                                                    31000 Toulouse

Objet : Télé transmission des information sécurité sociale

Réf : Numéro SS : 0.00.00.00.000.000  00

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous prie de bien vouloir mettre en place, dans les meilleurs délais, la télé transmission pour mes remboursements pour ne plus devoir vous envoyer les feuilles de remboursement de ma Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

Afin que vous puissiez faire toutes les démarches nécessaires, je vous fais parvenir une feuille de remboursement de la sécurité sociale sur laquelle figure toutes les références nécessaires .

Merci de bien vouloir m’informer des suites que vous  donnerez à ma requête.

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en mes sincères salutations. 

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