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Zone de Texte: Déclaration de concubinage à la sécurité sociale
Zone de Texte: Pierre xxxxxxxxx
26 , rue xxxxxxxxxx
64... P.......
Tél :00.00.00.00.00
E-mail : 000@000 


                                 Caisse primaire d'assurance maladie de ..
       26 rue Charle .......
31000........ ... 


           A........ ,le 28.01.2009


Madame, Monsieur,
 
Par la présente, je souhaite vous informer que je vis maritalement depuis ...ans avec Madame Marie ......... et souhaiterais officialiser cette relation de concubinage.
Je soussigné, Pierre ......., demeurant à Toulouse , 2 rue Pierre ........... 31000 ....... , immatriculée à la sécurité sociale sous le numéro 1.............. , déclare sur l'honneur vivre maritalement depuis le 01 Juillet 199. avec Madame ..............., née le ........ à .........., immatriculée à la sécurité sociale sous le numéro 2 .................
Aussi, je vous prie de bien vouloir considérer Madame Marie ......... comme mon ayant droit au titre de l'assurance maladie conformément à l'article L.161-14 du Code de la Sécurité Sociale.
Dans l'attente de vous lire, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments les meilleurs.


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