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Zone de Texte: Parcours de soins coordonnés

 

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VIVRE AU QUOTIDIEN . LE CHOMAGE .ASSURANCE CHOMAGE . COUVERTURE SOCIALE

Tous les bénéficiaires d'une couverture maladie sont invités, à partir de 16 ans, à choisir un médecin traitant qui leur permet de s'inscrire dans un parcours de soins coordonnés. Ce parcours tend à rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif par l'usager de la santé conditionne la prise en charge normale de ses dépenses de santé par la sécurité sociale.

Rôle du médecin traitant

Le médecin traitant se coordonne avec les autres professionnels et services participant aux soins du patient. A ce titre :

· il assure le premier niveau de recours aux soins ;

· il oriente le patient dans le parcours de soins coordonnés et informe tout médecin vers lequel il a orienté un patient des délais de prise en charge compatibles avec l'état de santé du patient ;

· il contribue, en concertation avec les autres intervenants, à l'élaboration du protocole de soins pour les personnes atteintes d' affection de longue durée , protocole qu'il a la responsabilité de rédiger ;

· il élabore et intègre la synthèse des soins du patient transmis par les différents intervenants dans le dossier médical personnel ;

· il apporte au malade toutes les informations permettant d'assurer une permanence d'accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet.

A noter : l'assuré a la possibilité de changer de médecin traitant à tout moment. Il convient toutefois d'en informer la caisse d'assurance maladie au moyen du formulaire cerfa n°12485*01 .

Cas d'orientation vers un autre praticien, le médecin correspondant

L'assuré peut être orienté vers un médecin correspondant dans les cas suivants :

· pour une demande d'avis ponctuel ;

· pour effectuer des soins répétés, dans le cadre d'un plan de soins, dans le cas des personnes qui ne sont pas atteintes d'une affection de longue durée (ALD), ou d'un protocole de soins, dans le cas des personnes atteintes d'une ALD ;

· pour effectuer une séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants ;

· pour faire intervenir, de façon ponctuelle ou répétée, un médecin généraliste.

En dehors de ces orientations, seuls certains soins spécialisés sont définis en "accès spécifique direct" par la convention médicale, ce qui dispense l'assuré de passer par son médecin traitant pour y accéder et de ce fait, l'exonère de toute pénalité financière.

Accès direct à certains spécialistes

L'accès direct spécifique est une facilité réservée aux patients qui ont déjà déclaré un médecin traitant à la sécurité sociale. Elle leur permet d'accéder directement à certains soins d'ophtalmologie (prescription de lunette, suivi d'un glaucome) et de gynécologie (suivi périodique, grossesse, IVG médicamenteuse) sans orientation préalable du médecin traitant et sans minoration de leurs remboursements par l'assurance maladie. Si le patient n'a pas déclaré de médecin traitant, les mêmes consultations sont prises en charge au niveau d'une consultation de spécialiste "hors parcours de soins".

Les consultations de psychiatrie sont accessibles librement, sans orientation du médecin traitant, pour les personnes âgées de 16 à 25 ans.

A savoir : les chirurgiens dentistes ne sont pas concernés par le parcours de soins. Ils peuvent être consultés directement : la prise en charge de leurs soins est invariable, que le patient ait un médecin traitant ou non.

Cas d'urgence et d'éloignement

Dans les situations d'urgence et lorsque l'assuré se trouve éloigné de sa résidence habituelle, il peut consulter un médecin autre que son médecin traitant sans risque de minoration de ses remboursements.

Il convient de préciser que la notion d'urgence est définie par la convention médicale comme "une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection, ou la suspicion d'une affection, mettant en jeu la vie du patient, ou l'intégrité de son organisme, et entraînant la mobilisation rapide du médecin".

Dans le cas où le patient est éloigné de sa résidence habituelle, le praticien conventionné peut, en contrepartie du retour qu'il doit adresser au médecin traitant, appliquer à ses honoraires une majoration de coordination, variable selon les spécialités et éventuellement l'âge du patient. Cette majoration est prise en charge dans la base du remboursement effectué par la sécurité sociale (70% du tarif conventionnel).

Pénalités financières pour l'assuré hors parcours de soins

Il convient de rappeler que le patient reste libre de choisir le médecin ou la spécialité de son choix, que ce soit dans le parcours de soins coordonnés ou en dehors.

Cependant, toute personne qui n'a pas déclaré de médecin traitant ou qui ne respecte pas le parcours de soins coordonnés doit assumer une majoration de sa participation aux frais d'assurance maladie (ticket modérateur) de 40 %.

Elle doit acquitter une majoration des honoraires médicaux, dans la limite de 17,5 % du tarif médical opposable, appliquée par le médecin conventionné :

· en secteur 1 (tarifs opposables),

· et en secteur 2 (honoraires libres), lorsque la prise en charge concerne un bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).

Attention : les organismes complémentaires de santé ne prennent pas en charge ces surcoûts.