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Zone de Texte: Couverture maladie universelle complémentaire : demande, renouvellement et sortie du dispositif

 

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Dossier de demande

Pour demander la CMU-C, il faut envoyer à la caisse d'assurance maladie du domicile un dossier constitué des éléments suivants :

la demande de CMU-C, des renseignements relatifs à la composition et aux revenus du foyer (formulaire cerfa n°12504*02),

· des pièces justificatives,

le choix de l'organisme chargé de fournir les prestations .

Le dossier de demande concerne tous les membres du foyer. Cependant, une demande individuelle est possible pour :

· les mineurs de plus de 16 ans dont les liens avec la vie familiale sont rompus,

· les conjoints et enfants dont la situation notamment au regard du droit fiscal a évolué ou est en cours d'évolution,

· les majeurs de 18 à 25 ans ayant des enfants,

· les enfants mineurs confiés aux services de l'aide sociale à l'enfance (ASE) ou à la protection judiciaire de la jeunesse.

A savoir : pour constituer le dossier de demande de la CMU-C, il est possible de demander l'assistance des organismes compétents : caisse primaire d'assurance maladie, centre communal d'action sociale (C.C.A.S.), services sanitaires et sociaux, association agréée ou établissement de santé.

Choix de l'organisme prestataire

Le bénéficiaire de la CMU-C a le choix de l'organisme prestataire :

· soit la caisse d'assurance maladie,

· soit un organisme complémentaire, inscrit sur une liste agréée établie par le préfet de chaque département : mutuelle, entreprise régie par le code des assurances ou institution de prévoyance.

A noter :

· un organisme complémentaire inscrit sur la liste agréée ne peut refuser d'assurer une personne ayant reçu l'attestation de ses droits à la CMU-C.

· Tous les organismes complémentaires offrent les mêmes prestations dans le cadre de la CMU-C.

Lorsque l'assuré adhérait à un organisme complémentaire avant d'entrer dans le dispositif de la CMU-C, il peut le conserver si cet organisme figure sur la liste agréée.

Décision d'attribution

Au plus tard 2 mois après avoir reçu le dossier de demande de CMU-C, la caisse d'assurance maladie doit informer l'intéressé de la décision prise. A défaut, la demande est considérée comme acceptée.

Si la réponse est positive, chaque bénéficiaire âgé de plus de 16 ans :

· reçoit une attestation de droits, mentionnant l'organisme dont il dépend et la durée d'ouverture des droits,

doit mettre à jour sa carte vitale, s'il en a déjà une.

Effet de la demande

L'intéressé bénéficie de la CMU-C dès le 1er jour du mois qui suit la décision d'attribution. Par exemple, si la décision d'attribution est datée du 6 novembre 2009, les droits à la CMU-C sont ouverts à partir du 1er décembre 2009 et jusqu'au 30 novembre 2010.

Dans certains cas (urgence, hospitalisation), les droits peuvent être ouverts au 1er jour du mois de la demande . La notification est remise le jour même de la demande, avec vérification ultérieure de la caisse.

Dans ce cas, la caisse peut remettre une attestation de droits provisoire pour une durée moyenne de 3 mois, le temps de faire les contrôles nécessaires.

Attention : Les droits ouverts peuvent être remis en cause à tout moment en cas de fausse déclaration ou d'abus caractérisé. Le remboursement des prestations versées à tort peut être exigé et l'usager encourt des pénalités financières .

Durée et renouvellement de la demande

La CMU-C est accordée pour une période d'un an.

Elle est renouvelable, chaque année, aussi longtemps que les conditions de son attribution sont remplies.

Pour demander le renouvellement, il faut envoyer à la caisse d'assurance maladie du domicile le même dossier que lors de la demande initiale, 2 mois avant la date de fin d'attribution de la CMU-C . Cette date est mentionnée sur l'attestation de droits.

Sortie du dispositif

Si la demande de renouvellement est refusée, l'intéressé conserve pendant 1 an le droit au tiers payant sur la partie prise en charge par l'assurance maladie. Pour qu'il puisse en bénéficier, la caisse d'assurance maladie lui envoie une l'attestation de tiers payant.

Le ticket modérateur peut être pris en charge par :

· l'organisme qui assurait déjà la couverture complémentaire de la CMU : il lui appartient de proposer à toute personne ne bénéficiant plus de la CMU-C un contrat de sortie. La couverture complémentaire devient payante mais suivant des tarifs plafonnés,

· un organisme choisi par l'usager, par un contrat payant. En fonction de ses ressources, il pourra bénéficier de l' aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire . Cette aide peut participer au financement du contrat de sortie.

· le Fonds d'action sanitaire et sociale (FASS) : chaque caisse d'assurance maladie dispose d'un FASS destiné à aider, ponctuellement et au cas par cas , un usager qui rencontrerait des difficultés financières. Le FASS peut être sollicité pour faire face à des dépenses lourdes (suite d'un accident, financement d'équipement lourd, frais de prothèse dentaire, ...). Les renseignements et demandes se font auprès de la caisse primaire d'assurance maladie du domicile.